שירותים לא מכוסה על ידי תוכנית שיניים TRICARE
TRICARE שיניים התוכנית (TDP), אשר מנוהל על ידי MetLife, מכסה מגוון רחב של שירותי טיפולים שיניים. עם זאת, מסיבות שונות, ישנם טיפולים ושירותים רבים שאינם מכוסים, בעיקר בגלל, למעט נהלים קוסמטיים, הטיפול או השירות הוא מכוסה לעתים קרובות על ידי ביטוח רפואי.
-> TDP שירותים שאינם מכוסים, אספקה וחיובים
הרשימה הבאה של החריגים מסופקת באדיבות TRICARE.
- כל שירות או טיפול שיניים שאינם רשומים במפורש כשירות מכוסה.
- אלה שלא נקבעו על ידי או תחת פיקוח ישיר של רופא השיניים, למעט באותן מדינות שבהן מותר למרפאות השיניים להתאמן ללא פיקוח על ידי רופא שיניים. במדינות אלה, MetLife תשלם עבור שירותים מכוסים זכאים המסופקים על ידי רופא שיניים מוסמך לבצע במסגרת היקף הרישיון שלו ואת החוק המדינה החלים.
- אלה שהוגשו על ידי רופא השיניים כי הם עבור אותם שירותים שבוצעו באותו תאריך עבור אותו חבר על ידי רופא שיניים אחר.
- אלה הם ניסיוני או חקירה (נחשב unproven).
- אלה הנמצאים בכל מחלה או פגיעה גופנית המתרחשת במהלך העבודה, אם הטבות או פיצויים זמינים, כולם או חלקם, על פי כל חקיקה של כל יחידה ממשלתית. החרגה זו חלה, בין אם המוטב יטען ובין אם לאו.
- אלה אשר התאוששו מאוחר יותר בתביעה או בפשרה או בהתנחלות של כל תביעה, למעט במקומות האסורים על פי חוק.
- אלה הניתנים ללא תשלום על ידי כל יחידה ממשלתית, למעט במקרים שבהם איסור זה אסור על פי חוק.
- אלה אשר המטופל לא היה מחויב לשלם בהיעדר זה או כל כיסוי דומה.
- אלה שקיבלו ממחלקת שיניים או רפואית, שממומשים על ידי מעסיק, אגודה לטובת תועלת הדדית, ארגון עובדים, נאמנות או אדם או קבוצה דומים.
- אלו שבוצעו לפני תאריך הכיסוי האפקטיבי של המטופל.
- אלה שהצטברו לאחר תאריך הסיום של כיסוי החולה, אלא אם כן צוין אחרת.
- אלה שאינם דרושים מבחינה רפואית או רפואית או שאינם מומלצים או מאושרים על ידי רופא השיניים המטפל. הערה: השירותים שנקבעו כי הם מיותרים או שאינם עומדים בסטנדרטים מקובלים של תרגול שיניים אינם ניתנים לחיוב על ידי רופא שיניים ברשת אלא אם כן רופא השיניים יודיע למטופל על אחריותו לפני הטיפול והחולה בוחר לקבל את הטיפול. רופאי רשת צריכים לתעד הודעה כזו ברשומות שלהם.
- אלו שאינם עומדים בסטנדרטים מקובלים של תרגול שיניים.
- אלה הם עבור נהלים וטכניקות יוצאי דופן.
- אלה שבוצעו על ידי רופא השיניים אשר מפוצה על ידי מתקן עבור שירותים מכוסים דומים שבוצעו עבור המוטבים.
- אלו הנובעות מהכישלון של המטופל לעמוד בטיפול מקצועי שנקבע.
- התייעצויות טלפוניות.
- כל החיובים עבור אי שמירה על פגישה מתוזמנת.
- כל השירותים הם קוסמטיים לחלוטין בטבע, כולל, אך לא מוגבל, חיובים עבור התאמה אישית או אפיון של מכשירים תותבים.
- התקנים כפולים וזמניים, מכשירים ושירותים.
- שירותים הקשורים לאבחון וטיפול בתפקוד לקוי בתפקוד טמפורומדיבולרי (TMD).
- תוכניות בקרת רובד, הוראות היגיינת הפה והוראות תזונתיים.
- שירותים לשינוי המאפיין האנכי ו / או שחזור או שמירה על החסימה. נהלים אלה כוללים, אך לא רק, איזון, קיבוע חניכיים, שיקום מלא בפה, ושיקום של חוסר שינויי שיניים.
- שחזורים המוצבים למטרות קוסמטיות בלבד.
- שיקום נייר כסף.
- טיפול או שירות לפציעות הנובעות משימור או משימוש ברכב מנועי אם הטיפול או השירות ישולמו או ישולמו במסגרת תכנית או פוליסה לביטוח רכב מנועי, לרבות תכנית ביטוח עצמי מאושרת.
- עלויות בית החולים או כל תשלום נוסף כי רופא השיניים או החולים האשפוזים לטיפול בבית החולים (אשפוז או אשפוז).
- שירותי שיניים משלימים כפי שהוגדרו בתקנות הפדרליות הרלוונטיות.
- חיובים עבור העתקים של רשומות, תרשימים או צילומי רנטגן של חברים, או כל העלויות הכרוכות בהעברת / שליחת עותקים של רשומות, תרשימים או צילומי רנטגן של חברים.
- תחמוצת החנקן.
- סדציה אוראלית.
- מסים ממלכתיים או טריטוריאליים על שירותי רפואת שיניים.
שירותים משלימים
שירותים וטיפולים מסוימים אינם מכוסים על ידי TRICARE שיניים התוכנית כי הם מכוסים לעתים קרובות על ידי כיסוי רפואי של TRICARE. טיפולים ושירותים אלה נקראים "שירותים נלווים".
אז מה בדיוק הוא שירות נלווה? לדברי TRICARE, טיפול שיניים נלווה הוא טיפול שיניים כי הוא:
- הכרחי מבחינה רפואית לטיפול במצב רפואי אחר (לא שיניים) מכוסה.
- חלק בלתי נפרד מהטיפול במצב רפואי שכזה.
- חיוני לשליטה של המצב הרפואי העיקרי.
- הכרחי לקראת או כתוצאה מטראומה שיניים, אשר יכולה להיות או נגרמת על ידי טיפול רפואי הכרחי של פציעה או מחלה (iatrogenic).
על פי TRICARE, האבחונים או התנאים הבאים עשויים להיות מכוסים תחת הביטוח הרפואי שלך, והם אינם מכוסים על ידי תוכנית שיניים TRICARE, גם אם השירותים ניתנים על ידי רופא שיניים כללי או מנתח אוראלי:
- טיפול להקלת תסמונת הפרעות בתפקוד הכבד או תסמונת המעי הגס.
- טיפול אורתודונטי לשפה שסועה או לחיך שסוע, או בעת הצורך בהכנה או כתוצאה מטראומה לשיניים ומבנים תומכים הנגרמים מהטיפול הרפואי הנחוץ לפציעה או למחלה.
- פרוצדורות הקשורות בטיפול שיניים מניעתי ושיקום כאשר קשורות בטיפולי הקרנה לראש או לצוואר, אלא אם כן הוא מכוסה אחרת כנוהל מניעה שגרתי במסגרת תוכנית זו.
- סך הכל או ankyloglossia להשלים (מצב שבו התחתון של הלשון מחוברת לרצפת הפה).
- מורסות תוך רחמיות הנמשכות מעבר לאלוולוס השיניים.
- מורסות אקסטרה.
- צלוליטיס דלקת אוסטיטיס כי הוא מחמיר בבירור ומשפיע ישירות על מצב רפואי כרגע תחת טיפול.
- הסרת שיניים ושברי שיניים כדי לטפל ולתקן טראומה בפנים כתוצאה מפציעה בשוגג.
- החלפה פרוסטטית של המקסילה או המנדלה עקב הפחתת רקמות הגוף הקשורות לפציעה טראומטית (כגון פצע ירייה), בנוסף לשירותים הקשורים בטיפול בנאופלזמה או בטראומה איאטרוגנית.
פרטים ליצירת קשר
אם יש לך שאלות בנוגע לשאלה אם שירות או טיפול מכוסים על ידי תכנית TRICARE, אנא פנה ל- MetLife באמצעות אחת מהאפשרויות המפורטות להלן:
- CONUS מספר טלפון: 1 -855-638-8371
- OCONUS מספר טלפון: 1-855-638-8372
- TDD / TTY: 1-855-638-8373
- אתר אינטרנט: MetLife מחוברים
